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Monografia

 

DALTRO BONIATI
 

Carga Imediata Funcional Em Implantes Osseointegrados: 
ESTÁGIO ATUAL NO EDENTULISMO TOTAL

 
Orientador: Prof. Antonio Vicente de Souza Pinto

Campinas, 2002

     SUMÁRIO

RESUMO
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
        2.1 Conceito de Osseointegração
        2.2 Obtenção e Manutenção da Osseointegração
        2.3 Cirurgia em um Estágio
        2.4 Condições de Carga nos Implantes
        2.5 Evidências Científicas que Demonstram a Possibilidade de Utilização da Carga Imediata
                2.5.1 Experimentos animais
                2.5.2 Estudos clínicos – histórico
        2.6 Justificativas para a Carga Imediata
                2.6.1 Estabilidade do implante
                2.6.2 Relação entre a qualidade óssea e tempo de cicatrização com estabilidade do implante
        2.7 Vantagens da Carga Imediata x Carga Mediata
3 DISCUSSÃO
4. CONCLUSÃO
ABSTRACT
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIBLIOGRAFIA

 

Monografia Apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia do Centro de Estudos Odontológicos São Leopoldo Mandic, em fevereiro de 2002.

 

 

 
RESUMO

Os implantes osseointegrados foram originalmente desenvolvidos por Branemark et al. que, durante o curso de seus estudos clínicos, identificaram que o carregamento precoce dos implantes seria um determinante crítico para a osseointegração. Como conseqüência de suas experiências clínicas de dez anos, em 1977, foi estabelecido o que ficou sendo conhecido como protocolo clássico de Branemark com dois estágios cirúrgicos distintos. Um dos postulados básicos para a obtenção da osseointegração no edêntulo total era a necessidade de um período de cicatrização livre de carga de, pelo menos, três meses para mandíbula e de seis meses para maxila. Recentemente a carga imediata nos implantes foi relatada em vários experimentos em animais e em estudos clínicos e mostraram resultados animadores, sustentando a hipótese de que a osseointegração poderia ser obtida mesmo quando a cicatrização ocorresse sob a aplicação de cargas. Neste trabalho foram discutidos os diferentes protocolos de carga imediata, e em que condições estes poderiam ser aplicados, utilizando protocolos diferentes do originalmente descrito, isto é, a aplicação de carga nos implantes logo após a sua instalação, questionando a necessidade dos dois estágios cirúrgicos. Foi possível concluir que vários protocolos, apesar de serem bem sucedidos clinicamente, necessitam ser melhor documentados, com a finalidade de avaliar a previsibilidade; que o novo protocolo, denominado de Branemark Novum, em que se realizam os procedimentos cirúrgicos e protéticos em um dia, é o único que apresenta um padrão bem definido de tratamento para a mandíbula, com um prognóstico previsível, sendo uma técnica útil e segura, com elevado índice de sucesso (98%).

 


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1 INTRODUÇÃO

A expectativa de vida da população tem aumentado e o número de pessoas idosas tende a dobrar nas próximas décadas. Essa população poderá trazer consigo vários problemas de saúde, mas, sem dúvida, o edentulismo é um dos problemas que poderá ser prevenido ou tratado.

Em 1952, o Professor Branemark fez a importante observação de que o tecido ósseo poderia estabelecer uma verdadeira união com a superfície do titânio. Isso levou a experiências que culminaram no desenvolvimento de um implante de titânio, em forma de parafuso, que, após vários estudos em animais, a partir de 1965, começaram a ser aplicados clinicamente. A introdução da osseointegração na prática clínica, significou uma grande mudança no tratamento odontológico restaurador, proporcionando um sistema de ancoragem para próteses, que tem modificado e aumentado o número de opções de planejamento e tratamento reabilitador, trazendo incontáveis benefícios aos pacientes que relataram uma melhora significativa na função mastigatória, auto-estima e qualidade de vida.

As principais aplicações clínicas dos implantes osseointegrados são a reabilitação do edentulismo total, parcial e unitário, ancoragem para movimentos ortodônticos e ancoragens para reabilitações maxilofaciais. A osseointegração em sítios extrabucais, isto é, em reabilitações de membros, pode também ser utilizada, permitindo que os pacientes sintam suas próteses mais firmes, proporcionando-lhes maior auto-confiança durante a utilização das próteses.

A reabilitação oral e maxilofacial com implantes de titânio osseointegrados é uma modalidade de tratamento altamente bem sucedida, que tem sido clinicamente documentada em mais de duas mil publicações científicas nos últimos 35 anos. Desde que os primeiros artigos foram publicados na reabilitação de pacientes edêntulos totais, em 1969, e resultados de dez anos de seguimento, em 1977, o procedimento se expandiu ao incluir no tratamento todos os tipos de edentulismo, com índices de sucessos previsíveis (BRANEMARK et al., 1999).

BRANEMARK et al. (1987) definiram a osseointegração como sendo uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo ordenado e a superfície de um implante submetido à carga funcional. Também formularam os pré-requisitos básicos para a obtenção e manutenção da osseointegração:

a) biocompatibilidade do material do implante;

b) natureza macro e microscópica da superfície dos implantes;

c) estado do leito receptor;

d) técnica cirúrgica propriamente dita;

e) fase de cicatrização sem carga;

f) desenho de uma prótese que permita distribuição funcional da carga por longo período de tempo.

Baseado nestes pré-requisitos foi desenvolvido o protocolo clínico clássico de Branemark para o edentulismo total, com a fase cirúrgica em dois estágios, com um período de cicatrização livre de cargas de três a seis meses entre a cirurgia de inserção dos implantes e a instalação da prótese. Este período de cicatrização foi postulado como necessário para que ocorresse a osseointegração entre um implante de titânio e o osso. Tal período livre de cargas é obtido submergindo-se os implantes abaixo dos tecidos moles, permitindo que o local cirúrgico cicatrize sem a colocação de qualquer carga direta no implante. Assim, recomendava-se que pacientes edêntulos tratados permanecessem um período de duas semanas sem as próteses que eram, então, reembasadas com um material resiliente, para atenuar a carga indireta exercida sobre os implantes. Seguindo tal protocolo, conseguia-se um alto índice de sucesso.

Tanto para pacientes que já utilizam dentaduras, como para aqueles que estão com seus dentes comprometidos e condenados a perdê-los, os efeitos psicológicos de submeterem-se a mais de uma cirurgia, somado às várias consultas necessárias, para controle e reembasamento das próteses, e ao fato de permanecerem sem dentes por um longo período de tempo, tornava-se difícil a aceitação do tratamento, dificultando a transição da dentição natural para o edentulismo e a reabilitação com implantes.

Tais inconvenientes, acrescidos às várias indagações a respeito da necessidade da cirurgia em dois estágios e a possibilidade de redução do prazo de espera para a instalação das próteses - reduzindo ou eliminando o período livre de carga -, somados com a previsibilidade do protocolo original do tratamento do edentulismo com osseointegração, levaram muitos pesquisadores a iniciar experimentos com animais, e estudos clínicos, com o objetivo de simplificar a técnica, reduzindo o período de cicatrização livre de carga.

Frente a tais estudos, um número crescente de publicações clínicas, enfocando protocolos de carga imediata ou precoce, tem encorajado uma mudança do protocolo tradicional de Branemark, sendo solicitado uma reavaliação da necessidade de dois estágios cirúrgicos e uma redução no período sem aplicação de carga.

Assim, essa monografia, através de uma revisão da literatura, tem como objetivo rever as condições de carga sobre os implantes dentais osseointegrados, verificando o estágio atual que se encontram os protocolos de carga imediata, no edentulismo total, bem como as razões que levaram a proposta de mudança do protocolo original, apontando alguns critérios clínicos que devem ser observados na escolha deste tipo de tratamento.

 


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2 REVISÃO DA LITERATURA
 
 
2.1 Conceito de Osseointegração

A osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido à carga funcional (BRANEMARK et al., 1987).

Osseointegração é também um conceito clínico, em que a ancoragem assintomática de um material aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Histologicamente, este modo de ancoragem é traduzido, à microscopia de luz, como um contato direto entre o osso e o material implantado (PINTO et al., 2000).

 


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2.2 Obtenção e Manutenção da Osseointegração

Alguns fatores são reconhecidos como fundamentais para a obtenção e manutenção da osseointegração e estão relacionados ao paciente, ao sistema de implantes e à equipe de profissionais, podendo ser representado por um triângulo, o triângulo do sucesso de Massler. Estas três entidades estão intimamente relacionadas e o grau de harmonia deste relacionamento determina o resultado positivo ou negativo do tratamento odontológico. Na entidade sistema de implantes, os fatores como biocompatibilidade, desenho e superfície se interagem com aqueles relacionados ao paciente, como a saúde local e sistêmica e com os fatores da equipe multidisciplinar, como curva de aprendizagem, educação continuada, domínio da técnica cirúrgica, condições de carga, desenho da prótese etc. (PINTO et al., 2000).

Um dos pré-requisitos para se obter a osseointegração é a ausência de carga durante o período de cicatrização. Para que isto seja alcançado, desenvolveu-se o protocolo cirúrgico de dois estágios, onde um período de cicatrização livre de carga de três a seis meses foi aconselhado, para ocorrer a osseointegração entre um implante dental de titânio e o osso. Tal período sem carga é obtido submergindo-se os implantes abaixo dos tecidos moles, permitindo uma completa cicatrização e remodelação óssea, antes da colocação de qualquer carga direta no implante (BRANEMARK et al., 1987).

SZMUKLER-MONCLER et al. (2000), revisando vários outros autores, salientaram que as mais importantes recomendações que asseguravam uma osseointegração duradoura dos implantes dentais eram:

    1. o uso de um material compatível, titânio;

    2. o uso de um procedimento em dois estágios cirúrgicos;

    3. um período de cicatrização livre de carga de três a seis meses;

    4. uma cirurgia atraumática, com perfurações ósseas em baixa velocidade ;

    5. uma incisão mucovestibular, evitando a incisão na crista;

    6. condições estéreis de cirurgia;

    7. o uso de componentes em titânio;

    8. evitar tomadas radiográficas antes do final do período de cicatrização;

    9. uso de acrílico nas superfícies oclusais em contato.

 


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2.3 Cirurgia em um Estágio

Após mais de trinta anos de aplicação clínica da osseointegração, alguns dos pré-requisitos originalmente postulados para se obter a osseointegração têm sido reexaminados. Por exemplo, a introdução da técnica de apenas um estágio, no início dos anos 70, demonstrou que a osseointegração poderia ser previsivelmente obtida quando os implantes eram intencionalmente deixados não submersos, sem o fechamento primário do local cirúrgico da cavidade oral. Similarmente, os implantes que recebiam carga durante o período de cicatrização podiam osseointegrar com previsibilidade, sob condições definidas (CORSO et al., 1999).

ERICSSON et al., em 1994, citados por BRANEMARK et al. (1999), descreveram, primeiramente, uma técnica de unir o abutment transmucoso no momento da cirurgia de implante, e não de três a seis meses após o período de cicatrização. Os autores relataram que, após o primeiro ano da inserção das próteses fixas da arcada toda, a perda óssea ao redor dos 63 implantes mandibulares anteriores foi de, aproximadamente, 1mm não importando, se os implantes foram colocados de acordo com o procedimento de um estágio ou o tradicional (dois estágios). Duas das 33 fixações foram consideradas perdidas no grupo de um estágio. A mesma equipe, mais tarde, relatou que os níveis ósseos marginais ao redor dos implantes em ambos os grupos ainda estavam estáveis após 12 e 60 meses (ERICSSON et al., 1994, citados por BRANEMARK et al.,1999).

BECKER et al. (1997) documentaram resultados similares em um estudo em multicentro a longo prazo, envolvendo a colocação de 135 implantes Branemark de um estágio na maxila e na mandíbula de 63 pacientes. A maioria dos implantes foi inserido em osso de qualidade "dois" e quantidade "b", conforme classificação de LEKHOLM & ZARB (1985). Seis implantes foram perdidos antes de receberem carga e um implante não foi restaurado, resultando em um índice de sobrevivência de 95.6%. A reabsorção da crista óssea nas maxilas e mandíbulas foi considerada estatística e clinicamente insignificante.

Em 1998, COLLAERT & BRUYN compararam cirurgias de um e dois estágios em 50 mandíbulas completamente edêntulas e 35 parcialmente edêntulas. Dos 170 implantes colocados utilizando o método de um estágio, 2.4% foram documentados como perdidos antes da reconstrução protética. Como controles, 17 pacientes receberam 70 implantes colocados de acordo com o procedimento de dois estágios, dos quais 7.1% estavam soltos no momento da colocação dos transmucosos.

 


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2.4 Condições
de Carga nos Implantes

Conforme SZMUKLER-MONCLER et al. (2000), a carga precoce foi identificada como um fator determinante crítico para osseointegração por Branemark et al. (1977), que, durante o curso de seus estudos clínicos, fizeram tentativas com vários períodos de carga tardia. Em 1968, o período médio de cicatrização foi 84 dias; em 1970 foi de 45 dias, incluindo-se algumas próteses que receberam carga em duas a quatro semanas. Tendo notado que um período insuficiente de cicatrização estava aumentando o risco de mobilidade imediata ou tardia do implante, ele foi prolongado, atingindo 174 dias, em 1974, e 89 dias, em 1975. Como conseqüência de suas experiências clínicas de dez anos, foi assegurado que a osseointegração requer um longo período de cicatrização de, pelo menos, três meses na mandíbula e cinco a seis meses na maxila, de acordo com BRANEMARK et al. (1977), ADELL et al. (1981), ZARB & JANSSON (1985) e ALBREKTSSON et al. (1986), citados por SZMUKLER-MONCLER et al. (2000). A razão para a indicação de um período de cicatrização tão longo era que a carga prematura poderia levar a uma encapsulação de tecido fibroso, em vez de uma aposição óssea direta (ALBREKTSSON et al., 1986; ALBREKTSSON & SENNERBY, 1991, citados por SZMUKLER-MONCLER et al., 2000). O segundo argumento era que o osso necrótico, no bordo do sítio do implante, não era capaz de suportar carga e deveria ser primeiro substituído por um novo osso (BRANEMARK et al.,1977; BRANEMARK, 1983; ALBREKTSSON et al.,1986, citados por SZMUKLER-MONCLER et al., 2000). Outra razão encontrada na literatura é que a rápida remodelação da camada de osso necrótico compromete a resistência do tecido ósseo que suporta a interface osso-implante (ROBERTS et al., 1984, citados por SZMUKLER-MONCLER et al., 2000).


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2.5 Evidências Científicas
que Demonstram a Possibilidade de Utilização da Carga Imediata

Recentemente, vários estudos foram realizados sugerindo protocolos que encurtam o período de cicatrização, dando carga antes do prazo médio pré-estabelecido de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila, ou, mesmo, carregando imediatamente após a instalação dos implantes, mantendo os benefícios do protocolo de dois estágios. Isto encorajou uma mudança do protocolo tradicional de Branemark, solicitando um questionamento quanto ao encurtamento do período sem carga e uma reavaliação da necessidade de dois estágios cirúrgicos. Este procedimento tem sido referido pela literatura como carga imediata, podendo, a aplicação direta da carga, variar de poucas horas (BRANEMARK et al., 1999) a alguns dias (SCHINITMAN et al., 1990, 1997; HENRY & ROSENBERG, 1994; BALSCHI & WOLFINGER, 1997; TARNOW et al., 1997; RANDOW et al., 1999; JAFFIN et al., 2000).

A manifestação clínica da osseointegração é a ausência de mobilidade do implante; sendo assim, a obtenção e a manutenção da estabilidade do implante são pré-requisitos para a função bem sucedida, a longo prazo, das próteses ancoradas em osso. Do ponto de vista estrutural e morfológico, a estabilidade do implante é o resultado do contato entre o osso e a superfície do implante. Em princípio, porém, esta estabilidade é governada por fatores adicionais relacionados ao implante, ao receptor e ao clínico. A estabilidade primária, obtida na colocação do implante, é determinada, principalmente, pelas propriedades mecânicas do osso da arcada e o tipo de implante, especialmente em osso relativamente mole. Após a cicatrização primária, a estabilidade secundária é determinada pela resposta biológica ao trauma cirúrgico e às condições de cicatrização, como, também, ao material do implante. Por último, a formação e remodelação óssea na interface do implante levam a um maior grau de contato osso/implante. Porém, após o trauma cirúrgico, pré-carga, infecção, ou o uso de um material de implante não bio compatível, o resultado poderá ser uma reabsorção óssea, menor estabilidade do implante em e, alguns casos, encapsulação fibrosa e perda total de estabilidade, isto é, falha na obtenção da osseointegração. O prognóstico e a manutenção a longo prazo da estabilidade para implantes Branemark depende, principalmente, de fatores mecânicos, tais como o grau de ancoragem e as condições de carga, embora as infecções ao redor do implante possam também afetar a estabilidade (SENNERBY, 2000).

Embora o conceito de carga imediata não seja novo, algumas tentativas anteriores, em muitos casos, levaram ao micro movimento e encapsulação. BRUNSKI et al. (1979) e AKAGAWA et al. (1986), citados por JAFFIN et al. (2000), submeteram implantes dentais laminados a carga funcional imediata, o que resultou em encapsulação fibrosa do implante, enquanto que os implantes laminados não submetidos à carga imediata integraram normalmente. Estudos realizados por outros pesquisadores verificaram que o micro movimento na interface osso-implante, por volta de 150m m, leva à encapsulação fibrosa (JAFFIN et al., 2000).

 


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2.5.1 Experimentos animais

PIATTELLI et al. (1998) colocaram 48 implantes em pré-molares de macacos dois meses após a extração. Metade dos implantes foi submetido à carga imediata e outra metade não. Todos os implantes integraram; porém, o contato osso-implante foi significantemente maior nos implantes com carga imediata do que nos controles.

HENRY et al., (1997) mostraram em cães que observa-se mais osso cortical maduro ao redor de implantes com carga imediata do que nos controles sem carga. No entanto, em 1993, SAGARA et al. mostraram perda óssea na crista ao redor de cargas imediatas comparado os implantes de um e dois estágios, sendo que todos os implantes no estudo integraram. Todavia, em estudos animais, não somente os implantes colocados sob carga oclusal integram, como também os controles sem carga, mas, na maioria dos estudos, os implantes que são submetidos à carga imediata possuem uma maior porcentagem de contato osso-implante e um osso cortical mais maduro (JAFFIN et al., 2000).

A eficácia dos implantes dentais cilíndricos rosqueáveis com carga imediata foi estudada em animais por JAFFIN et al. (2000). Os índices de sucesso entre os grupos experimentais (carga imediata) e controle (sem carga) são muito similares, tanto em cães como em macacos.

Em um estudo piloto, implantes dentais individualizados com vários tipos de cobertura de superfície foram colocados, por CORSO et al. (1999), em condições de carga mastigatória dois dias após a implantação na mandíbula posterior de cães beagle, com o objetivo de avaliar com parâmetros clínicos a previsibilidade da osseointegração. Os autores utilizaram medições radiográficas padronizadas e testes de mobilidade com o Periotest, para avaliar os efeitos de carga imediata, por um período acima de seis meses. O efeito da condição de carga mastigatória precoce aplicada aos implantes cobertos por titânio plasma spray e hidroxiapatita foi avaliado clinica e radiograficamente. Com base nos resultados deste estudo, foram extraídas as seguintes conclusões:

    1. são necessárias uma técnica cirúrgica atraumática e uma estabilidade primária do implante para se obter a osseointegração;

    2. a carga mastigatória precoce não interferiu com o processo de osseointegração, quando testado clinicamente;

    3. as alterações do nível ósseo da crista, observadas no período de controle de seis meses, não diferiram para nenhuma das superfícies de implante testadas.

A eliminação ou redução do intervalo pós-cirúrgico entre a colocação do implante e a carga do mesmo é um desafio, tanto para ortopedia quanto para a implantologia oral. É possível a carga precoce induzir aos micromovimentos na interface osso-implante, o que pode levar a uma encapsulação fibrosa, em vez de aposição óssea direta. As características da superfície do implante podem influenciar a resposta óssea durante o período de cicatrização, na presença destes micromovimentos. As investigações têm demonstrado que o uso de implantes com cobertura de hidroxiapatita permitirá que a osseointegração ocorra independente de tais movimentos, durante a fase crítica de cicatrização pós-cirúrgica. O uso de cobertura com hidroxiapatita tem demonstrado melhorar a ancoragem do implante, especialmente no osso de qualidade ruim. Porém, os resultados clínicos, a longo prazo, com as coberturas de hidroxiapatita utilizadas atualmente, parecem menos promissores (CORSO et al., 1999).

 


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2.5.2 Estudos clínicos
– histórico

SCHINITMAN et al. (1990) documentaram os resultados de três anos e meio relativos a implantes Branemark colocados em função imediata após a colocação dos implantes. Neste trabalho, de cinco a seis implantes foram instalados na região mandibular anterior de cada paciente, junto com dois implantes distais.

Foram instalados 46 implantes Nobel Pharma, em mandíbulas de sete pacientes com edentulismo parcial ou completo, sendo três do sexo masculino e quatro do sexo feminino, variando de 48 a 71 anos de idade. Dos 46 implantes, 26 foram submergidos durante quatro meses, para permitir a cicatrização livre de cargas, na forma tradicional, sendo que estes implantes foram utilizados como grupo controle. Os outros 20 implantes foram submetidos à carga imediatamente ao ato cirúrgico, através de uma prótese pré-fabricada, que foi transformada em prótese fixa, suportada pelos três implantes expostos, sendo dois desses localizados distais ao forâme mentoniano e um na região da sínfise. Conclui-se que os resultados do tratamento não foram influenciados negativamente pela carga imediata (SCHINITMAN et al., 1990).

Em 1997, SCHINITMAN et al. publicaram os resultados de dez anos com o mesmo material da primeira publicação, acrescidos de mais três pacientes e um número total de 66 implantes Branemark de 3,75mm de diâmetro e de vários comprimentos. Neste estudo, 28 implantes receberam carga imediata após a colocação dos mesmos, enquanto que 35 implantes cicatrizaram submersos e livres de cargas. Todos os pacientes, seis homens e quatro mulheres, estavam em boas condições de saúde e as idades variaram de 48 a 78 anos. Nove dos dez pacientes estavam perdendo seus dentes por problemas periodontais e um usando prótese total mandibular, sem sucesso. Todas as dez próteses sustentadas pelos 28 implantes, colocadas em função imediata no momento da instalação dos implantes, foram bem sucedidas durante o período inicial de três meses.

Seguindo o período de cicatrização de três meses, os 35 implantes submersos foram reabertos e abutment standard ou de cicatrização foram colocados. Todos os 35 implantes colocados utilizando-se técnicas em dois estágios ficaram integrados e em função. Dos 28 implantes colocados em função imediata quatro falharam, um em cada paciente; porém, esses quatro pacientes usaram próteses fixas provisórias durante o tratamento e somente em um desses pacientes o implante foi substituído e integrou-se após o período de cicatrização de três meses. Durante a confecção da prótese final, 23 implantes que receberam carga imediata foram utilizados na prótese fixa final, resultando em um índice de sobrevivência em dez anos de 84,7% dos implantes com carga imediata e 100% para os implantes submersos, totalizando um índice de sobrevivência em dez anos para todos os implantes de 93,4% (SCHINITMAN et al., 1997).

A análise estatística da sobrevivência dos implantes submersos x carga imediata demonstra que os índices de falhas para os implantes com carga imediata foram significativamente mais elevados. Embora os índices de falha entre os implantes que receberam carga imediata fossem considerados elevados, nenhum implante falhou durante a fase inicial de cicatrização de três meses, sendo bem sucedido na proposta de suportar as próteses fixas provisórias. O uso de somente três implantes, um na sínfise e dois na região posterior, provam sua eficiência ao sustentar uma prótese parafusada implanto suportada de doze elementos. A hipótese colocada é que a chave para o sucesso residiu na configuração de uma trípode de sustentação implante-abutment de base ampla (SCHINITMAN et al., 1997).

Com a proposta de avaliar a colocação de carga imediata em implantes cilíndricos rosqueáveis na primeira fase cirúrgica, TARNOW et al. (1997) selecionou dez pacientes para serem tratados utilizando os seguintes critérios:

    1. paciente completamente edêntulo;

    2. paciente que recusava-se a utilizar uma prótese removível a qualquer momento durante a terapia;

    3. em casos para os implantes mandibulares, quando havia osso suficiente distal ao forâme bilateralmente para permitir a colocação de implantes de pelo menos 10mm de comprimento;

    4. o paciente deveria aprovar o protocolo experimental;

    5. a história médica do paciente não revelava contra-indicações para a terapia com implantes.

Os pacientes foram tratados entre outubro de 1991 e março de 1995. Foram colocados 107 implantes, sendo que 69 receberam carga imediata e 38 ficaram submersos. Tratou-se seis arcos mandibulares e quatro maxilares, sendo que foram colocados um mínimo de dez implantes em cada pacientes. Nos primeiros seis pacientes, pelo menos cinco implantes cicatrizaram de forma convencional, por razões médico-legais. Este protocolo foi seguido nos primeiros cinco pacientes para evitar a necessidade de uma futura cirurgia de implantes, se todos aqueles que recebessem carga imediata falhassem. Nos pacientes sete e oito, o número de implantes submersos foi diminuído e nos últimos dois pacientes todos os dez implantes receberam carga imediata, devido ao alto índice de sucesso dos implantes nos primeiros cinco pacientes. Como resultado dos 69 implantes que receberam carga imediata, 67 (97,1%) integraram, e dos 38 que ficaram submersos, 37 (97,45%) integraram com sucesso. Os autores concluíram que a carga imediata dos implantes esplintados bilateralmente pode ser uma modalidade viável de tratamento (TARNOW et al., 1997).

Estes casos, juntamente com ou outros documentados, podem oferecer uma justificativa para reavaliar os princípios essenciais do protocolo tradicional de Branemark para a osseointegração. Um período sem carga, de submersão de três a seis meses, provou ser uma etapa bem sucedida do tratamento. Porém, a osseointegração pode também claramente ser obtida em situações selecionadas para carga imediata. Isto não significa que a submersão não é mais necessária. Estes resultados sugerem simplesmente que ela não é essencial em certas situações (TARNOW et al.,1997).

Ainda segundo TARNOW et al. (1997), os dez casos consecutivos levaram às seguintes normas para auxiliarem a assegurar o sucesso clínico para a carga imediata:

    1. a carga imediata deve ser tentada somente nos arcos edêntulos, a fim de criar uma estabilidade do arco todo (cross arch stability);

    2. os implantes devem ser de pelo menos 10mm de comprimento;

    3. deve-se utilizar o enceramento de diagnóstico para a fabricação da restauração provisória e do guia cirúrgico;

    4. deve-se utilizar um reforço de metal na parte lingual da restauração provisória;

    5. deve-se utilizar uma restauração provisória parafusada sempre que possível;

    6. se for cimentada, a restauração provisória não deve ser removida durante os períodos de cicatrização de 4-6 meses;

    7. todos os implantes devem ser avaliados com o Periotest no estágio 1 e os implantes que apresentarem menos mobilidade devem ser selecionados para a carga imediata;

    8. deve-se utilizar a mais ampla distribuição anteroposterior possível para oferecer resistência às forças rotacionais;

    9. os cantilevers devem ser evitados nas restaurações provisórias.

Estes resultados de 1-5 anos, em dez pacientes consecutivos, sugerem que os implantes rosqueáveis podem ser colocados em função imediata para sustentarem uma prótese fixa provisória em arcos edêntulos durante um período de cicatrização de quatro a seis meses, tanto na mandíbula quanto na maxila. O protocolo de carga tardia permanece como o tratamento de escolha; porém, para uma população específica, a carga imediata de vários implantes esplintados através do arco pode ser um valioso adjunto da terapia (TARNOW et al., 1997).

Fazendo um estudo retrospectivo em multicentro com 226 casos consecutivos de pacientes edêntulos reabilitados com overdenture implanto suportadas com carga imediata, CHIAPASCO et al. (1997) usaram os seguintes critérios de exclusão de pacientes para esta avaliação:

    1. insuficiência de volume ósseo para receber quatro implantes de, pelo menos, 3.5mm de diâmetro na área inter forames;

    2. discrepância esquelética inter-maxilar severa;

    3. hábitos severos de apertamento ou bruxismo;

    4. pacientes que já haviam recebido e perdido implantes na área inter forames;

    5. abuso de álcool ou drogas;

    6. fumantes em excesso;

    7. pacientes que receberam radioterapia nas regiões de cabeça e pescoço;

    8. pacientes recebendo quimioterapia antiblástica;

    9. pacientes afetados por doença renal crônica;

    10. pacientes afetados por doença hepática crônica;

    11. diabetes não controlada;

    12. hemofílicos, desordens sangüíneas ou terapia com cumarin;

    13. desordens ósseas metabólicas;

    14. pacientes com imunodeficiências, inclusive HIV;

    15. higiene oral ruim;

    16. doenças da mucosa como líquen plano.

O objetivo do estudo em multicentro foi avaliar os resultados a longo prazo de overdentures retidas por implantes com carga imediata suportadas por quatro implantes inseridos na mandíbula anterior e rigidamente conectados um dia após a colocação dos implantes por uma barra curva em forma de "U". O travamento bicortical foi obtido sempre que possível e foram usados implantes de 10mm ou mais. A adaptação protética foi cuidadosamente verificada. O critério de sucesso incluía uma perda óssea anual de menos de 0.2mm. Apresentaram um índice de sucesso de 96.9%, sendo que a maioria das falhas aconteceu durante o primeiro ano. Dos quinze implantes perdidos, dez falharam no primeiro ano, três no segundo ano e os outros dois após cinco anos. Não foi encontrada uma relação significante entre as falhas e o sistema de implantes . As vantagens desta técnica foram:

    1. não necessidade de reabertura do leito cirúrgico;

    2. a conexão dos implantes com uma barra é realizada somente um ou dois dias após a colocação dos implantes;

    3. a reabilitação final é obtida muito mais rapidamente (CHIAPASCO et al., 1997).

A aplicação de carga precoce em implantes colocados na região anterior da mandíbula foi relatada por HENRY & ROSENBERG (1994). Em cinco pacientes edêntulos foram colocados seis implantes Branemark com ancoragem bicortical; quatro deles não foram submersos e receberam carga imediata com uma prótese bilateral após sete a nove semanas de cicatrização; os dois implantes remanescentes foram mantidos sepultados para serem ativados em caso de falhas. O comprimento dos implantes variou de 7 a 15mm e a qualidade óssea era tipo II em quatro pacientes e tipo IV em um paciente. No acompanhamento de dois anos, nenhum implante foi perdido. Eles sugeriram que, após sete a nove semanas, o tempo total da criação da interface osso/implante parece ter capacidade suficiente para suportar carga e sustentar uma prótese com extensões reduzidas dos cantilevers.

Em um outro estudo envolvendo a carga imediata de implantes Branemark nas mandíbulas edêntulas, BALSHI & WOLFINGER (1997) documentaram a instalação de 130 implantes em dez pacientes, sendo que o mínimo de dez implantes foram colocados em cada mandíbula. Destes, 40 implantes foram colocados carga imediata na cirurgia de primeiro estágio, através de próteses fixas implanto suportadas transitórias de acrílico, usando abutments conectados a quatro implantes distribuídos dois de cada lado do arco dental para cada paciente; outros 90 implantes foram deixados cicatrizar submersos livre de carga. Os implantes foram distribuídos o mais longe possível entre si, com implantes sem carga posicionados anterior e posteriormente a cada implante com carga. As suturas foram removidas de sete a dez dias após o primeiro estágio cirúrgico, quando foi realizado moldagem para confecção de uma estrutura de titânio, feito através do sistema procera para substituir a prótese de acrílico, aproximadamente após seis semanas.

Ao final do estudo, 32 dos 40 implantes com carga imediata (80%) e 86 dos 90 implantes submersos (95.6%) estavam clinicamente estáveis. Não foi encontrada relação entre a falha do implante e a quantidade óssea, local do implante ou oclusão antagonista. Porém, foi sugerido que a qualidade óssea é um importante fator para o sucesso do tratamento, visto que não houve falha em osso tipo II. Os resultados deste estudo preliminar sugerem que os implantes Branemark podem sustentar uma prótese fixa implanto suportada imediata no momento da cirurgia de primeiro estágio, sem afetar adversamente o plano geral de tratamento a longo prazo. Os arcos mandibulares de dez pacientes foram restaurados com sucesso com próteses implanto suportadas osseointegradas, que eliminaram a necessidade de próteses removíveis interinas (BALSHI & WOLFINGER, 1997).

Seguindo o princípio da restauração fixa provisória, descrita por SCHINITMAN et al. (1990), RANDOW et al. (1999) realizaram um estudo clínico, de acompanhamento de 18 meses, colocando carga funcional imediata em implantes dentais Branemark, comparando o resultado da reabilitação oral na mandíbula edêntula com supras construções fixas conectadas a implantes instalados, de acordo com um procedimento de um estágio cirúrgico e carga imediata (grupo experimental), ou com um procedimento original em dois estágios (grupo de referência). O grupo experimental era composto por 16 pacientes, com mandíbulas edêntulas, e foram instalados de cinco a seis implantes para ficarem ancorados bicorticalmente, totalizando, no grupo experimental, 88 implantes que foram comparados a 30 implantes no grupo de referência. No grupo experimental, as prótese fixas foram conectadas aos implantes dentro de 20 dias após a instalação dos mesmos, enquanto que no grupo referência foram conectadas após quatro meses. A cicatrização tecidual aconteceu sem particularidades, após a instalação dos implantes e pilares (um estágio), ou na conexão dos abutments (dois estágios). Não houve perda de implantes e nenhuma complicação clínica foi documentada, ou relatada. Em ambos os grupos de pacientes, a avaliação clínica dos tecidos moles periimplantares revelou condições favoráveis em todas as observações. Nenhuma diferença foi notada entre os dois grupos examinados.

Mesmo que existam relatos de tratamentos bem sucedidos utilizando-se um protocolo cirúrgico de um estágio, sem a colocação de carga imediatamente, com o sistema Branemark, tais observações clínicas são sustentadas por alguns estudos histológicos experimentais, onde as dentaduras originais eram freqüentemente ajustadas e reembasadas com condicionadores de tecido mole, uma a duas semanas seguintes à instalação dos implantes. Este procedimento foi realizado para minimizar a carga funcional desfavorável dos implantes. Porém, ainda foi necessário antecipar que os implantes instalados de acordo com os procedimentos de apenas um estágio podem, até certo ponto, ficar expostos à carga funcional indevida, através da prótese ajustada e reembasada. Apesar disso, os implantes instalados de acordo com os procedimentos cirúrgicos de estágio único e colocação de carga imediata controlada nestes implantes, parecem demonstrar os mesmos índices de sucesso que os implantes instalados de acordo com o processo original em dois estágios (RANDOW et al.,1999).

Este estudo clínico indicou que os implantes de titânio tipo Branemark podem ficar devidamente ancorados na área mandibular entre forames e suportam com sucesso uma supraestrutura fixa de arco total (bilateral), mesmo recebendo carga imediata após a colocação dos implantes. Mais que isso, o resultado indicou que a reabsorção óssea ao redor dos implantes é similar entre os implantes instalados em um estágio e carga imediata e aqueles instalados de acordo com o protocolo original em dois estágios (RANDOW et al., 1999).

Como nos últimos anos a publicação de muitos artigos têm mostrado resultados animadores em relação à colocação de implantes usinados de titânio com procedimentos de um estágio, Branemark et al. publicaram um trabalho, em 1999, onde foi demonstrado que a carga imediata é um procedimento viável. Este novo protocolo foi denominado de BRANEMARK NOVUM e envolve componentes pré-fabricados e guias cirúrgicos, eliminação dos procedimentos de moldagem protética e instalação de uma prótese fixa permanente no dia da colocação dos implantes. Neste artigo os objetivos foram:

    1. desenvolver de um protocolo de tratamento cirúrgico-restaurador em um dia, para diminuir continuamente o período de cicatrização sem carga;

    2. avaliar uma nova metodologia padronizada designada para:

      • conexão rígida dos implantes no momento da cirurgia de instalação dos mesmos;

      • componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados;

      • eliminação do período de cicatrização;

      • eliminação da moldagem protética;

      • entrega da reconstrução protética final no dia da cirurgia de colocação dos implantes;

    3. relatar os resultados clínicos iniciais do novo protocolo de tratamento.

Neste estudo, 50 pacientes receberam 150 implantes Novum e foram acompanhados de seis meses a três anos após sua colocação. Cada local de fixação foi classificado com relação à forma da mandíbula e qualidade óssea, de acordo com o índice de LEKHOLM & ZARB (1985), estando a maioria no grupo dois em qualidade, e no grupo B em quantidade. Seguindo os exames pré-operatórios, a mandíbula foi reduzida em altura para acomodar três implantes especiais de plataforma larga de 5mm. O posicionamento preciso dos implantes foi realizado com guias especiais de perfuração. As brocas guias foram colocadas sobre os guias de perfuração durante a preparação do local, utilizando–se uma série de brocas especialmente designadas. Após a mucosa ter sido suturada na posição original, uma barra mais inferior pré-fabricada, em titânio, foi unida com parafuso de titânio à fixação transmucosa. Outra barra de titânio foi, então, unida pelo protesista, e realizou-se um registro de mordida. A ponte foi conectada à barra superior. O paciente recebeu a reconstrução permanente no mesmo dia (BRANEMARK et al., 1999).

Em um questionário aplicado aos pacientes, 94% relataram não ter nenhum desconforto durante o tratamento e todos recomendariam o procedimento a outros pacientes. Baseado no material apresentado neste estudo, pode-se concluir que o novo padronizado protocolo Branemark Novum, abrangendo o uso de componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados, componentes transmucosos do implante, estrutura protética pré-fabricada, conexão rígida dos implantes no momento da cirurgia de fixação e um protocolo protético revisado que elimina a moldagem, resultou em um elevado índice de sucesso (98%), tempo de tratamento significantemente reduzido (7h para 22 pacientes) e satisfatório pós-operatório. O novo protocolo revelou, também, menos de 1mm de perda óssea durante o primeiro ano em função e um tratamento previsível para o paciente dentro do período de acompanhamento (BRANEMARK et al., 1999).

JAFFIN et al. (2000) relataram que a carga tardia é baseada empiricamente e pode oferecer uma barreira ao sucesso em casos complexos. O micro movimento sob a prótese, a manutenção de dentes comprometidos e a necessidade de várias cirurgias complicam a situação. Como o conceito de carga imediata de implantes dentais tem sido muito pesquisado, pode-se esperar uma alta previsibilidade com implantes de titânio sob determinadas circunstâncias. Este estudo foi realizado com o objetivo de verificar se, em pacientes edêntulos parciais e totais, implantes rosqueáveis em titânio podem ser instalados e submetidos à carga num período de 72h. O estudo incluiu 27 pacientes com idade entre 35 e 74 anos, que se recusavam a usar dentaduras e foram orientados da possibilidade de carga imediata dos implantes. Foram utilizados critérios similares ao da carga tardia: adequado volume ósseo para a colocação de um mínimo de quatro implantes de 10mm de comprimento na mandíbula e seis na maxila; leituras de densidade óssea maiores que 350H (medidas por tomografia computadorizada interativa); colocação do implante numa boa relação anteroposterior, evitando uma disposição em linha reta; avaliação da dentição antagonista para evitar topo a topo; e capacidade do paciente em lidar com as falhas. Um total de 149 implantes recebeu carga imediata, sendo 27 implantes colocados na maxila e 122 na mandíbula.

Os implantes foram instalados com a ajuda de um guia cirúrgico e o protesista começou, então, com a confecção da prótese fixa provisória, que foi entregue no mesmo dia, ou uma moldagem era tomada e enviada ao laboratório. A prótese, neste caso, foi instalada em 72 horas. Foi da escolha do protesista quanto ao fato de cimentar ou parafusar a prótese fixa provisória. Em ambos os casos, a prótese não foi removida até que ocorresse uma cicatrização óssea adequada (JAFFIN et al., 2000).

Ao final do estudo, o índice de sucesso com carga imediata foi de 95%. Este índice é comparável a outros estudos, quando os implantes são colocados em osso de boa qualidade, utilizando a técnica de carga tardia. Muitos fatores foram considerados necessários para este tipo de protocolo ser bem sucedido:

    1. boa quantidade e qualidade óssea para assegurar uma boa fixação inicial dos implantes;

    2. fixação rígida de todos os implantes com uma prótese temporária com reforço metálico com passividade total;

    3. um esquema oclusal bem balanceado (JAFFIN et al., 2000).

Recentemente, BRANEMARK (2001) publicou um livro mostrando o relato de vários casos clínicos com carga imediata, utilizando o protocolo por ele estabelecido, onde conceitua um novo tratamento para a reabilitação da mandíbula edêntula, o "Branemark Novum Protocolo Para Reabilitação Bucal Com Carga Imediata - Uma Perspectiva Global". Essencialmente foi proposta uma nova modalidade de tratamento, que se baseia nos 35 anos de experiência clínica com o procedimento de osseointegração clássico de Branemark, porém, com característica peculiar que para a reconstrução completa de uma mandíbula é requerido somente seis a oito horas, o que fornece uma nova dentição em menos de um dia. Destaca-se, nesse estudo, o aspecto multicêntrico, mostrando a eficiência deste protocolo com um prognóstico previsível de tratamento da mandíbula.

 


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2.6 Justificativas
para a Carga Imediata

A notável capacidade de regeneração e remodelação exibidas pelo tecido ósseo, quando submetido à carga funcional, levou à hipótese de que o procedimento clínico para a ancoragem de um implante à mandíbula edêntula poderia ser amplamente simplificado (BRANEMARK, 2001).

Estudos clínicos, a longo prazo, eventualmente, sugeriram que os implantes de titânio utilizados para as substituições dentárias poderiam ser reduzidos em número, comprimento e, ainda, fornecer função durante décadas. Foi dessa idéia que emergiu o modelo de uma nova abordagem clínica, baseada nas análises do SKALAK (2001) sobre os princípios da engenharia básica, relacionada com a osseointegração previsível, isto é, nenhum movimento relativo poderia ocorrer na região da interface entre o tecido e o titânio. SKALAK (2001) também ressaltou a necessidade crítica de considerar as dinâmicas na interface entre o implante e o osso, em diferentes dimensões, variando do milímetro a angstrom. Este princípio básico se refere à capacidade de recepção de carga do osso da mandíbula, quando os implantes independentes estiverem rigidamente conectados logo após sua instalação e posicionados com extrema precisão topográfica.

A principal questão abordada é o risco de interrupção do processo de osseointegração, pela formação de uma cápsula fibrosa ao redor do implante, como resultado de uma sobrecarga prematura. Existe um consenso geral de que o micromovimento de um implante com relação ao osso circundante é a principal razão de que a carga prematura pode levar à formação de cápsula fibrosa, em vez da osseointegração. A magnitude do micromovimento, que impedirá a osseointegração, não está bem definida experimentalmente, mas acredita-se estar na faixa de 10 a 20m m. A versão de tal critério para a magnitude do micromovimento, que impedirá a osseointegração, não está bem estabelecida, mas dependerá se a carga for aplicada em uma direção axial ou transversa relativa ao implante, como, também, na espessura e qualidade de osso envolvido (SKALAK, 2001).

 


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2.6.1 Estabilidade
do implante

Pesquisas recentes, baseadas em longas experiências com implantes osseointegrados, têm demonstrado que não se necessita de períodos de cicatrização em certas condições e que a cicatrização óssea antes da carga não é sempre um pré-requisito para o sucesso a longo prazo. O que realmente influencia os resultados a longo prazo é o grau de ancoragem dos implantes, isto é, a sua estabilidade que depende do contato entre o osso e a superfície do implante e, embora não seja possível a mensuração clínica precisa da estabilidade do implante, tem-se criado vários métodos clínicos e experimentais para se estimar a estabilidade do implante no osso (SENNERBY, 2000).

SENNERBY (2000) relata que DONATH & BREUNER (1982) e DONATH (1988) introduziram uma técnica que possibilita a preparação de cortes não descalcificados de 10m m de espessura, aproximadamente, de interface intacta osso-implante para análise microscópica de luz. JOHANSSON & ALBREKTSSON (1987), citados por SENNERBY (2000), introduziram o teste do torque de remoção para descrever a estabilidade e fixação de implantes rosqueáveis experimentais em osso de coelho. Este teste destrutivo mede a força de torsão (Ncm), necessária para romper a interface osso-implante. A técnica tem sido utilizada em estudos de biocompatibilidade e tem provado ser uma ferramenta valiosa para descrever a resposta tecidual óssea a vários materiais e modificações de superfície (JOHANSSON 1991; MORBERG 1991; WENNEBERG 1996, citados por SENNERBY, 2000). A análise de freqüência de ressonância, desenvolvida por MEREDITH (1997), citado por SENNERBY (2000), é um método não invasivo, relativamente novo e promissor, para avaliar a estabilidade do implante e a osseointegração. Tal análise mede a estabilidade, aplicando-se uma carga microscópica de tensão, o tipo mais relevante de carga funcional clinicamente aplicada. A técnica utiliza um transdutor, em formato de "L", conectado ao implante, ou abutment. Utilizando um analisador de resposta de freqüência, um computador personalizado e um software, o feixe do transdutor é estimulado acima da freqüência média (tipicamente 5 a 15 kHz); sua resposta é medida e a freqüência de ressonância do sistema é registrada. A freqüência de ressonância é determinada por dois parâmetros: o grau de rigidez na interface osso-implante e o nível de osso que circunda o transdutor. Por causa da rigidez dos componentes do implante e do transdutor ser constante, é a rigidez da interface circundante implante-tecido que é relevante. Se esta rigidez for elevada, a frequência de ressonância será elevada, o que também indica uma alta estabilidade do implante. A análise de freqüência de ressonância tem oferecido uma informação valiosa, a partir de medições diretas realizadas em trabalhos clínicos e experimentais. Os dados obtidos têm aumentado a compreensão de como a osseointegração e a estabilidade do implante se desenvolve em diferentes situações (SENNERBY, 2000).

 


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2.6.2 Relação
entre a qualidade óssea e tempo de cicatrização com estabilidade do implante

FRIBERG et al. (1999a), citados por SENNERBY (2000), realizaram um trabalho clínico e in vitro utilizando a técnica da freqüência de ressonância e demonstraram uma correlação entre a estabilidade primária e a densidade óssea, quando avaliadas pelas medições de torque de corte. Os implantes em osso mole apresentaram estabilidade primária inferior aos de implantes em osso mais denso; além do mais, a estabilidade dos implantes em osso mole aumentou mais que aquela dos implantes em osso mais denso, desde a colocação até a conexão do abutment. Vinte meses após a colocação dos implantes, todos alcançaram um grau similar de estabilidade com relação à qualidade óssea e estabilidade primária. Os resultados indicam que o processo de cicatrização ao redor de um implante em osso mole, que consiste principalmente de osso trabecular, resulta em uma mudança na qualidade óssea em relação à superfície do implante. É bem provável que a carga tenha uma influência positiva. Do ponto de vista estrutural, esta mudança é mais provável, devido a uma condensação do osso trabecular para uma estrutura parecida com a lâmina dura na interface do implante. Os resultados indicam que os períodos de cicatrização longos podem ser necessários para implantes colocados em osso mole com estabilidade primaria reduzida (FRIBERG et al. 1999a, citados por SENNERBY, 2000).

Os autores também utilizaram a técnica de freqüência de ressonância para estudar a estabilidade do implante em osso denso. Um grupo de 15 pacientes com mandíbulas edêntulas foi tratado, cada um com cinco implantes de um estágio, colocados entre os forames mentonianos (FRIBERG et al., 1999b). Os implantes cicatrizaram por 15 semanas antes da conexão da prótese fixa. As medições da análise de freqüência de ressonância foram realizadas no ato cirúrgico e 1, 2, 6, e 15 semanas após a colocação dos implantes. Observou-se pequena diminuição da freqüência de ressonância, devido a alguma perda óssea marginal durante as 15 semanas de cicatrização. Um registro final, após um ano com carga, não revelou muitas alterações na freqüência de ressonância ou perda óssea marginal. Os achados sustentam a correlação da carga direta ou precoce dos implantes com elevada estabilidade primária. A cicatrização e a osseointegração que ocorreu ao redor destes implantes, provavelmente, não afetou sua estabilidade, pois a estabilidade primária já era bem elevada.

Estes estudos clínicos e in vitro mostram que as propriedades mecânicas do osso evidenciam a possibilidade da estabilidade primária de um implante e o tempo de cicatrização necessário para se alcançar suficiente estabilidade. Adicionalmente, os dados também justificam o uso de procedimento em dois estágios em osso mole e sugerem que períodos de cicatrização de mais de seis meses podem ser necessários nos casos de baixa estabilidade primária. Mais importante, os resultados indicam que o tempo total de tratamento pode ser drasticamente reduzido para muitos pacientes. Utilizando-se a técnica de análise de freqüência de ressonância, alguns pacientes poderão ser identificados durante a colocação dos implantes e selecionados para carga imediata, o que simplifica o tratamento sem comprometer os resultados a longo prazo (SENNERBY, 2000).

A estabilidade inicial do implante é arriscada em osso D3/D4, a menos que ele esteja ancorado na periferia da cortical, porém, por razões anatômicas, isto raramente é possível. Nos casos de esponjosa fraca, a estabilidade inicial pode ser otimizada com dois métodos complementares. Se, ao preparar o local piloto, forem encontradas estruturas internas fracas, deve-se substituir com métodos de preparação de força direcionada. Sendo assim, são utilizados instrumentos manuais de condensação óssea para alargar a periferia ao diâmetro desejado do implante, deixando somente a parte apical a ser preparada com instrumentos padronizados (NENTWIG, 2000).

Após a preparação do local, o menos atraumático possível, a estabilidade inicial do implante é o parâmetro decisivo onde estão envolvidas a carga imediata e a precoce. O termo atraumático é encontrado freqüentemente e deve ser entendido como preventivo da destruição do tecido (devido à necrose térmica), o que impediria, ou mesmo impossibilitaria, a regeneração tecidual local. Do ponto de vista biomecânico é essencial obter uma estabilidade na interface osso/implante. Os movimentos relativos podem ser possíveis a qualquer momento durante a fase de regeneração óssea e a mineralização direta na superfície do implante, que é decisiva para a osseointegração fica impedida, e uma camada de compensação (pseudo artrose) de tecido conjuntivo se forma no lugar. Em outras palavras, se o implante ficar retido com segurança ao osso bem no começo (utilizando-se técnicas de preparação adequadas e sistemas de implantes retentivos), e se a estrutura óssea estiver firme o suficiente para suportar a carga, o implante pode receber carga imediata sem interrupção da osseointegração. O problema é que, no momento, não é possível definir o grau de carga pós-operatória solicitada para manter a estabilidade interfacial em casos específicos. Por exemplo, na região entre forames da mandíbula, vários implantes podem ser esplintados para reter a restauração imediatamente, sem aumentar o risco de falha do implante (NENTWIG, 2000).

Com vista neste princípio bem conhecido, ou melhor, baseado em evidências, a velocidade da regeneração é secundária para os implantes com carga imediata. Porém, ao considerar a habilidade de carga precoce dos implantes, os tempos necessários para se obter regeneração óssea se tornou extremamente importante. Na verdade, pode-se questionar se os tempos de osseointegração estimado até agora (3-6 meses) são realmente justificados do ponto de vista fisiológico (NENTWIG, 2000).

Devido às discussões em andamento sobre as superfícies e os períodos de cicatrização reduzidos, existe um risco de que uma regra elementar adicional da fisiologia óssea seja subestimada, ou seja, a necessidade para se adaptar o grau de carga à loja óssea do implante. Após o osso ter ficado em cicatrização sem carga, sua qualidade estrutural não melhora por si só, a adaptação não acontece até que a carga fisiológica seja executada (NENTWIG, 2000).

NENTWIG (2000) descreve que, embora seja possível reduzir o período de cicatrização para três meses, o período inicial de carga deve ser seguido por, aproximadamente, seis meses de estimulação óssea, dependendo da qualidade do osso originalmente encontrado. Se uma boa estabilidade inicial for obtida e se a carga mastigatória puder ser distribuída por vários componentes, pode-se fabricar uma restauração imediata para sustentar a carga mastigatória. Aqui, também, em caso de dúvida, é melhor permitir um período de cicatrização de quatro semanas, sem carga na restauração, a fim de aumentar ainda mais as chances de sucesso.

Dados dos estudos clínicos e experimentais da osseointegração e estabilidade do implante sugerem que a osseointegração é uma conseqüência da cicatrização óssea iniciada pelo trauma cirúrgico e a excelente biocompatibilidade do titânio. Estudos recentes indicam que a análise de freqüência de ressonância pode ser utilizada clinicamente para se avaliar a estabilidade do implante e a osseointegração. Baseado nos resultados da análise de freqüência de ressonância, o procedimento de dois estágios promove uma melhor estabilidade dos implantes em osso de qualidade média à pobre (tipos 3 e 4), mas pode não levar a uma melhor estabilidade em ossos mais densos (tipos 1 e 2). Sendo assim, embora a osseointegração ocorra em resposta ao trauma cirúrgico, não é sempre necessária antes da carga. No futuro, a técnica da análise de freqüência de ressonância poderá ser utilizada para identificar pacientes nos quais os protocolos de um estágio e carga imediata não comprometeriam os resultados a longo prazo (SENNERBY, 2000).

Quando o conceito Novum foi introduzido, pareceu contrapor e violar completamente as hipóteses prevalecentes que estavam por trás do bem documentado procedimento clássico de osseointegração, utilizado para reabilitar 800.000 pacientes desde 1965. Desde a primeira aplicação clínica, em 1996, até o momento, o novo procedimento tem fornecido uma terceira dentição a centenas de pacientes que estavam previamente edêntulos na região da mandíbula. Baseando-se nos guias cirúrgicos e componentes padronizados e de altíssima precisão, a abordagem Novum pode ser utilizada sem complicações significantes. Os parâmetros clínicos e radiográficos têm sido documentados em pacientes que foram seguidos durante dois a três anos. Os resultados clínicos sustentam a conclusão de que tal procedimento oferece um prognóstico previsível (BRANEMARK, 2001).

 


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2.7 Vantagens
da Carga Imediata x Carga Mediata

Pacientes tratados com carga imediata revelaram muitas vantagens, quando comparados com os tratados com o protocolo tradicional. Segundo JAFFIN et al. (2000), os pacientes não necessitaram usar próteses totais removíveis, nem múltiplas fixas provisórias. Esta afirmação agradou tanto pacientes como profissionais, já que pela, ausência de próteses removíveis, não seriam necessários reembasamentos periódicos mensais, reduzindo o número de consultas e, conseqüentemente, o custo. Protocolos simplificados de tratamento, ausência de segundo estagio cirúrgico, cicatrização dirigida pela prótese, diminuição no tempo de tratamento, eliminação dos procedimentos de moldagem protética e custo reduzido também foram citadas por BRANEMARK et al. (1999).


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3 DISCUSSÃO

A osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido à carga funcional (BRANEMARK et al., 1987). Um dos pré-requisitos para se obter a osseointegração é a ausência de carga durante o período de cicatrização e, para que isto seja alcançado, desenvolveu-se o protocolo cirúrgico de dois estágios, submergindo-se os implantes abaixo dos tecidos moles por três a seis meses, para cicatrizarem livre de carga (BRANEMARK et al., 1987). No entanto, este pré-requisito vem sendo questionado por vários autores, como ERICSSON et al. (1994), citados por BRANEMARK et al. (1999), BECKER et al. (1997) e COLLAERT & BRUYN (1998), que relatam procedimentos de um estágio unindo o abutment transmucoso no momento da cirurgia, obtendo resultados similares, quando comparados com procedimentos de dois estágios. Estes autores demonstraram, ainda, que a perda óssea ao redor dos implantes no primeiro ano foi de aproximadamente 1mm, mantendo-se estável posteriormente por longo período, não importando se os implantes foram instalados com um ou dois estágios.

Historicamente, uma das razões para a utilização de um período longo de cicatrização era que a carga prematura poderia levar a formação de tecido conjuntivo fibroso, em vez de uma aposição óssea direta ao redor dos implantes (BRANEMARK et al., 1987). Outro argumento utilizado era que o osso necrótico ao redor do implante não era capaz de suportar carga e deveria, primeiro, ser remodelado (SZMUKLER-MONCLER et al., 2000).

Recentemente, vários estudos sugeriram protocolos de carga imediata e tem encorajado uma mudança, ou, pelo menos, uma alternativa ao protocolo tradicional de Branemark. Estes estudos têm determinado a necessidade de uma reavaliação do protocolo utilizando dois estágios cirúrgicos e questionam o período que o implante deve permanecer sem carga. O índice de previsibilidade e o elevado sucesso da terapia com o protocolo tradicional de Branemark têm oferecido uma causa para reavaliar, tanto o protocolo cirúrgico, quanto o protético que tem sido proposto. Experimentos utilizando animais demonstraram que implantes submetidos à carga imediata, além de integrarem, apresentaram significante aumento de contato osso-implante (PIATTELLI et al., 1998), e um osso cortical mais maduro ao redor de implantes com carga imediata (HENRY et al., 1997). No entanto, de acordo com SAGARA et al. (1993), houve perda óssea na crista ao redor de implantes submetidos à carga imediata.

Em vários estudos clínicos foram documentado que a carga imediata de implantes com uma prótese provisória, após o primeiro estágio cirúrgico, pode resultar em um alto índice de sucesso (SCHINITMAN et al., 1990, 1997; TARNOW et al., 1997; HENRY & ROSENBERG, 1994; BALSCHI & WOLFINGER, 1997; RANDOW et al., 1999; JAFFIN et al., 2000). A taxa de sucesso em dez anos resultou em um índice de sobrevivência de 84,7% dos implantes com carga imediata e de 100% para os implantes submersos, totalizando um índice geral de sucesso de 93,4% (SCHINITMANN et al., 1997). Segundo TARNOW et al. (1997), seus estudos de cinco anos relataram um índice de sobrevivência de 97,1% para os implantes com carga imediata e de 97,45% para os que ficaram submersos. HENRY & ROSENBERG (1994), submetendo os implantes à carga após sete a nove semanas de cicatrização, em um período de acompanhamento de dois anos, não perderam nenhum implante, resultando em 100% de sucesso. BALSHI & WOLFINGER (1997) obtiveram resultados de 80% para implante com carga imediata e 95.6% para os implantes submersos, enquanto que RANDOW et al. (1999), conectando as prótese fixas aos implantes após vinte dias da instalação dos mesmos, obtiveram 100% de sucesso em um acompanhamento de 18 meses, não havendo perda de implantes. Comparável a tais estudos, o índice de sucesso com carga imediata obtido por JAFFIN et al. (2000) foi de 95%, com a confecção da prótese fixa provisória logo após a instalação dos implantes, ou após 72 horas, sendo o período de acompanhamento entre seis meses e cinco anos.

Todos os trabalhos, até então citados, mostraram resultados animadores em relação à aplicação de carga imediata nos implantes. Porém, para restaurações fixas retidas por implantes, foi BRANEMARK et al. (1999) que descreveram e publicaram um estudo com cinqüenta pacientes que receberam implantes Novum e a reconstrução protética final no dia da cirurgia. Neste estudo, após um acompanhamento de seis meses a três anos seguidos da instalação dos implantes, o índice de sucesso alcançado foi de 98%, apresentando um satisfatório pós-operatório e menos de 1mm de perda óssea ao redor dos implantes durante o primeiro ano em função, mostrando-se um tratamento previsível de carga imediata (BRANEMARK et al., 1999).

Este novo protocolo, denominado de BRANEMARK NOVUM, utiliza componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados, obtendo-se uma conexão rígida dos implantes no momento da cirurgia de instalação dos mesmos, eliminando o período de cicatrização e de moldagem protética, finalizando a reconstrução protética no dia da cirurgia. Esta nova filosofia estabeleceu um protocolo de tratamento cirúrgico-restaurador que requer somente seis a oito horas para fornecer uma nova dentição, diminuindo continuamente o período de cicatrização sem carga.

A explicação biológica para o sucesso do procedimento de carga imediata é a notável capacidade de regeneração e remodelação exibidas pelo tecido ósseo quando submetido à carga funcional (BRANEMARK, 2001). Estudos clínicos a longo prazo sugeriram que implantes de titânio poderiam ser reduzidos em número e comprimento e, ainda assim, serem úteis durante décadas. Esta capacidade de recepção das cargas do osso da mandíbula, quando os implantes estiverem rigidamente conectados, logo após sua instalação, é que sustentam a possibilidade dos procedimentos de etapa única (SKALAK, 2001). Embora exista um consenso geral de que o micromovimento de um implante com relação ao osso que o circunda, seja a principal razão de que a carga prematura possa levar à formação de uma cápsula fibrosa em vez da osseointegração, a magnitude deste micromovimento não está bem definida, mas acredita-se estar na faixa de 10 a 20 micrômetros (SKALAK, 2001). Baseado nesta hipótese, SENNERBY (2000) relatou que, em certas condições, não se necessita de períodos de cicatrização, desde que se tenha um bom grau de ancoragem dos implantes, isto é, uma boa estabilidade e que, embora não seja possível a mensuração clínica desta estabilidade, ela depende do maior ou menor contato entre o osso e a superfície do implante.

Tem-se criado alguns métodos clínicos e experimentais para se estimar a estabilidade do implante no osso. Entre tantos, a análise de freqüência de ressonância desenvolvida por MEREDITH (1997), citado por SENNERBY (2000), mostrou ser um método promissor para a avaliação da estabilidade do implante e da osseointegração, oferecendo valiosas informações a partir de medições diretas realizadas em estudos clínicos e experimentais, aumentando a compreensão de como a osseointegração e a estabilidade do implante se desenvolvem em diferentes situações.

Utilizando a técnica da análise de freqüência de ressonância, foi demonstrada a relação entre a qualidade óssea, tempo de cicatrização e a estabilidade do implante (FRIBERG et al., 1999b, citados por SENNERBY, 2000). Através do estudo do grau de estabilidade, implantes instalados em osso mole apresentaram estabilidade primária inferior aos implantes instalados em osso denso. No entanto, após vinte meses, todos os implantes alcançaram um grau similar de estabilidade, indicando que no osso mole ao redor de um implante há uma mudança na qualidade óssea em relação à superfície do implante, e que a carga pode ter uma influência positiva, formando uma interface parecida com a lâmina dura do implante. Em outro estudo, FRIBERG et al. (1999a), citados por SENNERBY (2000), para avaliar a estabilidade, utilizando a técnica da análise de freqüência de ressonância, instalaram os implantes em osso denso, permitindo um período de cicatrização de quinze semanas antes da conexão da prótese fixa. Medidas do grau de estabilidade dos implantes foram tomadas no momento da instalação da prótese, e após um ano com carga. Os resultados não demonstraram alterações significativas nos testes de freqüência de ressonância. Estes achados sugerem uma correlação direta da carga imediata, ou precoce nos implantes, e a elevada estabilidade primária, uma vez que a cicatrização e a osseointegração que ocorreu ao redor destes implantes provavelmente não afetou sua estabilidade, pois esta já era elevada. Estes estudos justificaram também o uso do procedimento em dois estágios cirúrgicos em osso mole, podendo o período de cicatrização ser aumentado para mais de seis meses, nos casos de baixa estabilidade primária. Já nos casos em que há possibilidade de alta estabilidade primária, o período de cicatrização pode ser dramaticamente reduzido (SENNERBY, 2000).

Dados dos estudos clínicos e experimentais da osseointegração e estabilidade do implante sugerem que a osseointegração é uma conseqüência da cicatrização óssea, iniciada pelo trauma cirúrgico, e pela excelente biocompatibilidade do titânio, mas, baseado-se nos resultados da análise de freqüência de ressonância, é somente em ossos de qualidade média à pobre (tipo 3 e 4) que há uma melhor estabilidade dos implantes quando é utilizado procedimento de dois estágios. Estes estudos também sugerem que em ossos mais densos (tipo 1 e 2), com o passar do tempo, pode não haver um aumento de estabilidade; portanto, embora a osseointegração ocorra em resposta ao trauma cirúrgico, ela não é sempre necessária, antes da aplicação da carga (SENNERBY, 2000).

A maioria dos artigos científicos demonstra que o sucesso da carga imediata em implantes está bem documentado através de avaliação clínica; no entanto, somente este achado não é suficiente para assegurar que ocorreu a osseointegração. Pode ser que uma fina camada de fibras tenha se desenvolvido na interface osso/implante e, devido à espessura reduzida desta camada e à mobilidade clínica ser ainda avaliada a pequeno e médio prazo, não pode ser descartada a possibilidade desta camada de fibras se tornar mais espessa com o tempo e prejudicar o sucesso do implante (BRANEMARK, 1983, citado por SZMUKLER-MONCLER et al., 2000). Todavia, mais trabalhos experimentais são necessários para sustentar a hipótese de que a osseointegração pode ser obtida quando a cicatrização e aplicação de carga estão ocorrendo simultaneamente.

 


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4 CONCLUSÃO

Baseado nas evidências da literatura, desde que seja mantido o rigor do protocolo clássico de Branemark, tanto na inserção das fixações, bem como na instalação das próteses, parece não haver diferenças significativas no resultado do tratamento do edêntulismo total, quando os implantes são submetidos à carga imediata ou postergada.

O fundamento da carga imediata está baseado na experiência clínica obtida e relatada em vários estudos clínicos, com altas taxas de sucessos, que suportam esta modalidade de tratamento, encurtando ou eliminando o período de cicatrização sem carga.

Para que esta metodologia possa ser utilizada com maior segurança, torna-se necessário uma cuidadosa seleção dos pacientes, além da observação de determinados critérios como: obtenção de estabilidade primária dos implantes, união rígida dos implantes entre si e confecção de uma prótese com assentamento passivo dos implantes.

Foi possível concluir que, observados tais parâmetros, a carga imediata é realizável, sendo assim, os pacientes edêntulos totais podem se beneficiar das vantagens de serem restaurados com próteses fixas imediatas.

Os achados clínicos oferecem um prognóstico previsível para a aplicação de carga imediata; no entanto, são necessários mais trabalhos experimentais com o objetivo de confirmar a hipótese de que a osseointegração pode ser obtida simultaneamente à aplicação de carga e definir qual o tempo ideal para a realização da reconstrução protética sobre os implantes.

Especificamente para mandíbulas edêntulas, o protocolo denominado BRANEMARK NOVUM apresentou índice de sucesso altamente satisfatório, requerendo somente seis a oito horas para a realização completa do tratamento cirúrgico-restaurador.

 


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ABSTRACT

Osteointegrated implants were initially developed by Branemark et al, who during the course of their study noticed that early loading of implants was a critical determinant for osteointegration. As a result of their clinical experiments during ten years, a protocol was established in 1997 and it was then called the Branemark Classic Protocol with two distinct surgical phases. One of the basic principles for achievement of osteointegration in a totally edentulous patient was the need of a healing period without concomitant loading for at least three months for the mandible and six months for the maxilla. More recently, the employment of immediate loading after implant placement was reported in several animal studies and in clinical trials with promising results which support the idea that osteointegration could be achieved even when the healing took place concomitantly with the load application. This study discusses different protocols of immediate loads and in which circumstances those protocols could be used; the protocols used were different from the protocol originally described, that is, the load application right after the implant placement and therefore questioned the need of two surgical phases. It is possible to conclude that several protocols, although clinically successful, need to be better documented with the purpose of evaluating the forecast; the new protocol called "Branemark Novum", in which surgical and prosthetic procedures are performed in a single day, is the only one that presents a well-defined pattern of treatment for the mandible, a predictable prognosis and therefore is a useful and safe technique with a high success rate (98%).


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